跨越時空尋求協助的氣喘患者-06  

跨越時空尋求協助的氣喘患者-182819282012 (part 2)

作者:Erika von Mutius, M.D., and Jeffrey M. Drazen, M.D.

翻譯:白映俞 醫師 

 

1928

 關於史密斯太太的信件

親愛的瓊斯醫師:

謝謝你轉病人史密斯太太過來讓我評估氣喘,我發現您的紀錄非常的完整和正確。以下是我的紀錄,請您過目。

 

史密斯太太的疾病史

史密斯太太,35歲,從孩提時代就有氣喘。這種喘都是突如其來,但在春天和秋天比較常發生,還會伴隨著鼻炎和結膜發炎。沒治療的話一次發作會持續個幾天,如果您為這位病人打皮下注射的腎上腺素,症狀會很快地消失,但症狀有時候會再發。最近她發作的比較頻繁,影響生活的程度已經到達無法勝任身為妻子或媽媽的職責了。

她的媽媽和兩個小孩同樣也有氣喘,目前史密斯太太沒有用任何藥物。

 

身體檢查

病人接受身體檢查的時候並沒有任何急性的氣喘問題,表現出正常的體溫、血壓、和脈搏。我檢查鼻道時看到有發炎和水腫的情況,不過沒有長瘜肉。她的呼吸速度是一分鐘二十四下,有點費力,呼吸的觸診上我認為震顫減少,聽診時吐氣階段在整個肺部區域都可以聽到嘯鳴聲。心臟方面的檢查都沒有問題,沒有發紺或水腫。

 

實驗室檢查

我看了她帶來的上個月的胸部X光片,肺臟沒有異常的陰影,也沒有讓我懷疑有肺結核的地方,心臟是正常的大小。

我們也抽了血,發現在正常人身上佔不到5%的嗜伊紅血球,在她身上是佔了14%,同時痰液培養也是看到許多嗜伊紅血球。我們還做了特殊的皮膚測試,史密斯太太對草的萃取物有過敏的反應。

 

我的意見

您關於這個病人的診斷是氣喘,我想這是正確的。她經歷的發作都相當典型,我們從她的過去病史和身體檢查也找不到其他的原因,事實上,從她血液和痰液中看到的嗜伊紅血球,就能診斷氣喘了。做皮膚測試的部分,能讓我們知道這個病人屬於外因性的氣喘,只要暴露到某種特定的蛋白質就會激發身體的過敏反應,而導致氣喘,不過,目前我們對這個過敏的機轉還不甚了解。

治療上還是困難的,急性發作時,您為她打上腎上腺素這是很合適的,目前有論文認為口服的麻黃素也有幫助,這個口服的藥好處是病人可以自己在家用,效果也比較久,不過口服的麻黃素在緊要關頭時還是派不上用場。

真正能治療這個病人的,就是要移除生活中她會過敏的蛋白質,就像她秋天的時候氣喘比較常發作,可能和她皮膚測試中對草的萃取物過敏有關,然而,我們目前的皮膚測試可能還無法看到更多她會過敏的蛋白質,以我的經驗,要移除這個過敏原是相當困難的。只能說,萬一沒有其他的辦法可想的話,病人需要搬家,到一個空氣中含有極少量過敏原的地方,減少暴露的機會。

跨越時空尋求協助的氣喘患者-02  

 

評論

到了二十世紀初期,醫師們的鑑別診斷功力大進,也擁有更多的實驗室檢驗方法,能科學化地排除心臟問題或肺炎引起的喘,“氣喘”這個字眼不再被濫用在心臟疾病引起的呼吸困難,同時,如果能在血液或痰中找到超量的嗜伊紅血球,就幾乎可以判定為氣喘了。過敏原的皮膚測試已經發展到可以幫助臨床醫師判定特殊的過敏原,而當時的醫師也很買這個的帳。(現在人過敏原很多,皮膚測試的結果也很難判讀,所以過敏原皮膚測試對現代醫師反而是個磨難。)

但在當時有效的治療方法還是沒幾樣。值得一提的是中國人發現了麻黃素,這是種口服的交感神經物質,在當時開始廣泛的用在氣喘的治療上。除此之外,醫師只能夠為病人注射腎上腺素,或建議病人移除過敏原,武器依舊不多。再不然,就是要建議病人吸一種由曼陀羅花的葉子做成,特殊的“氣喘用煙草”。﹝圖1

當時已經有茶鹼(Theophylline)這個藥,不過它尚未被運用在氣喘的治療,是拿來當利尿劑使用的。吸入性鼻噴劑也要到了1940年代,才在市場上販售治療氣喘。﹝圖2

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註:原文出自 A Patient with Asthma Seeks Medical Advice in 1828, 1928, and 2012, N Engl J Med 2012;366:827-34.

 

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