跨越時空尋求協助的氣喘患者-04  

跨越時空尋求協助的氣喘患者-182819282012 (part 3)

作者:Erika von Mutius, M.D., and Jeffrey M. Drazen, M.D.

翻譯:白映俞 醫師 

 

2012

 給史密斯太太的電子郵件

親愛的史密斯太太:

謝謝妳邀請我為妳的氣喘提出個人建議。以下是我對於妳的病情做出的評估。

 

妳在過去病史中指出,妳從孩提時代起就飽受氣喘之苦。就妳記憶所及,當氣喘一發作,最早期的治療就是到急診室打針和吸藥。青少年時期妳開始使用吸入型皮質類固醇製劑Vanceril,十年前,妳換藥成另一種吸入型類固醇Qvar,同時還加上另一個新藥欣流Singulair。其實妳還試過AdvairSymbicort兩種混合型吸入劑,也就是除了吸入性皮質類固醇之外,還混合著乙型致效劑讓氣管擴張,但用這兩個藥之後妳的症狀反而變得更不好,於是妳又換回Qvar這個藥,單線地使用吸入型皮質類固醇製劑控制氣喘。

 

不過即使妳持續使用著這些藥物,氣喘還是困擾著妳,一個月大概有兩三天的晚上,妳會在凌晨三點多的時候被一陣咳和喘喚醒,這時妳會聽到自己的嘯鳴聲,直到用上救命的鼻吸劑後,大概在凌晨五點妳可以回到床上睡覺。

 

兩年前,妳做了皮膚測試和免疫球蛋白E(IgE)檢查,發現妳對塵璊和草有反應,而且免疫球蛋白E的總量有爬高。於是,妳請教的過敏專家建議妳,在妳比較容易發作的季節要服用抗組織胺,但妳發現抗組織胺只對妳流鼻水的情況有幫助,卻沒有改善氣喘的部分。妳的過敏專家還進一步把妳轉去找腸胃科醫師,他為妳安排24小時食道裡酸度的檢查,結論是妳沒有食道逆流的狀況。

 

在過去的十年之中,妳有三次的情況惡化到需要吃口服的類固醇,最後一次是在2009年,這三次的大發作都是在妳很容易過敏的季節。你有個尖峰吐氣流量計,三不五時會拿起來測一下,測到最好的數值是每分鐘500公升,不過一般來說妳的平均落在每分鐘350到400公升。

跨越時空尋求協助的氣喘患者-05   

妳在辦公室工作,與先生和兩個小孩生活在一起,家中裝有空調,妳想過各種方法潔淨自家的空氣和移除過敏原,妳不養寵物,和家人也都不抽煙,同樣的,妳工作的地方也禁止抽菸10年了。妳的媽媽也有氣喘。

 

你目前的用藥是一天吸兩次Qvar和晚上吃一顆Singulair,妳也每天服用綜合維他命。這次來找我,妳是想聽聽不同的醫師對妳的氣喘有沒有什麼不同的意見。

 

今天我們做身體檢查時,妳看起來很健康,體重是61.2公斤,血壓110/75毫米汞柱,心跳是每分鐘77下,血氧濃度為95%。其他的檢查也都大致正常,眼、鼻、耳都沒問題,只有在胸腔聽診的時候聽到嘯鳴,四肢正常,神經學檢查也正常,我會附上我為妳做的肺功能測驗結果。

 

我想妳被診斷為氣喘是毫無疑問的。妳對治療的反應其實不錯,目前肺功能檢查也看到在使用鼻吸劑之後,能改善妳呼吸道阻塞的情況約15%。那今天我能幫忙的部分,大概是找出還有沒有其他可以抑制妳症狀的藥物。

 

妳和妳的醫師其實已經做得很好了,目前妳使用的都是經過大量實驗證明的有效藥物,我大概還能夠提出三個療法,不過不能保證這三個療法對妳而言是有幫助的:第一個,妳可以試試看多吃一個口服藥─茶鹼(Theophylline),這個藥我猜妳小時候應該是用過,它能幫助妳直接鬆弛支氣管及肺部血管之平滑肌,不過壞處是妳要定期檢查藥物血中濃度,以保達到最佳治療效果,但定期抽血檢測這件事會讓某部分的病人受不了,另外,還有一小部份的人在服用茶鹼後,會讓食道及胃之間的賁門肌肉過於放鬆,造成食道逆流,反而加劇了氣喘的發作,如果不幸地妳屬於這樣的病人,我們只好中止這個治療方法。

 

第二個,我想把妳用的Singulair欣流改成另外一個藥─Zyflo CR。這兩個藥物都是能阻斷leukotrienes(白三烯素,只是在藥理學上Zyflo CR可以抑制的leukotriene更多,雖然目前的實驗還沒有證實Zyflo CR會優於Singulair,我建議妳可以試試看,不過同樣地,使用這個藥物也要定期抽血監測肝臟功能。

 

第三個,我會建議妳一個月打一次抵抗免疫球蛋白E的單株抗體─Xolair,因為妳目前確實有過敏的問題,血中的抗免疫球蛋白E的濃度也是升高的。

 

就如同我之前說過的,妳的家庭科醫師在處理氣喘上幫了妳許多忙,我想妳可以再和她討論看看我的建議,並且一同尋找最適合妳的治療。

 

 

評論

1928年到2012年人類對氣喘的了解上有三個重要的改變。第一個屬於肺功能量計Spirometry的運用,雖然肺功能量計的發明是在1840年,後來有人加上“時間”對於“呼出量”的重要性,到了1950年初開始用來診斷和治療氣喘,隨著肺功能檢查的發展,學者能根據生理學和病人症狀知悉更多疾病的輪廓。第二個改變就是使用類固醇,在1950年代的病人開始接受口服或是針劑的類固醇,後來還發展出吸入性的類固醇,時至今日,類固醇依舊是治療氣喘的王牌。第三個改變是我們對免疫學的認知進步,可惜的是,除了leukotrienes modifier(白三烯素抑制劑)和抵抗免疫球蛋白E的抗體(anti-IgE antibody),免疫學的進步還沒有衍生出更多更新的治療方法。

網路資訊發達後,我們的病人面對慢性疾病時,喜歡上網搜尋各種資料,所以被諮詢的醫師就得拿出更多的法寶說服病人,像這個場景中,這個“只看氣喘的醫師”會為病人測量肺功能和抗免疫球蛋白E的濃度,也提供了“抵抗免疫球蛋白E單株抗體”這樣的治療方法,而且,他必須告訴病人,我們完全無法預測不同的治療方式,對特定的單一病人到底有不有效?於是,我們要請病人親身體驗不同的治療方法,自己去試試看哪一種對自己有用。

 

結論

從我們的三個場景中,讀者可以發現氣喘這個疾病在兩百年來沒有什麼變化,不過人類對於氣喘的了解已經越來越多,診斷方面靠著重複的肺功能判讀獲得進步,這個方法也可以測試病人對藥物的反應。另外,我們也可以知道,無論在慢性氣喘或急性發作的氣喘上,“過敏反應”似乎與氣喘都有關聯,雖然這個關聯性有點被過分強調了。目前的人類研究把重心放在病人的免疫系統,我們相信呼吸系統的發炎和氣喘有關,但還不確定這到底是怎樣的一種發炎。氣喘常常有“家族性”的傾向,但以現今還沒有捉到“問題基因”。講白一點,過了兩百年,我們還沒有全面破解氣喘的密碼,於是這些治療都是治標不治本,僅能用來緩和氣喘的症狀,無法阻止疾病復發,更無法根絕這個疾病。預防氣喘,還是個遙不可及的夢想呢!

 

註:原文出自 A Patient with Asthma Seeks Medical Advice in 1828, 1928, and 2012, N Engl J Med 2012;366:827-34.

 

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